ASUHAN KEPERAWATAN

Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Dasar

(Dikaitkan Dengan Patofisiologi, Insiden dan Prognosis Penyakit)

1. PENGERTIAN:

Puerperium (masa nifas) adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. Kejadian yang terpenting dalam nifas adalah involusi dan laktasi.

2. PATOFISIOLOGI:

Post partum/masa nifas/puerperium

Aspek fisiologis                                          Aspek psikososial

Tanda vital Sist.kardiovaskuler Sist.endokrin               Sist.urinaria                   Kelahiran bayi

          Sist.pencernaan   Sist.muskuloskletal    Reproduksi                               Perubahan dalam keluarga

                                                                                                                               Adaptasi    Tidak beradaptasi

Suhu meningkat                 Sensasi eks.bawah

Breast engorgement           Tromboplebitis

                                            Edema                                                                     Resiko ggn.proses parenting

Nyeri                                    Ggn. Pemenuhan ADL                      Diuresis

Resiko gangguan proses laktasi                                                  Urgensi

Resiko infeksi puerperalis                                                         Urinary frekuency

                                                                                        

           Nafsu makan Meningkat               Prod. Hormon turun.

           Penurunan tonus abdomen           Prolaktin meningkat      Ggn. Eleminasi BAK

                                                                 Prod. ASI

            

            Resiko konstipasi             Resiko ggn. Proses parenting

Bradikardia                                      Involusi uteri

Takikardia                           involusi daerah impalntasi plasenta

                                                                                     Cerviks

Instability vasomotor                Perubahan pd. vagina

                                                                       Kencang pd clitoris dan labia

Diaporesis/menggigil                    Luka perineum

                                                                         Pengeluaran kolostrum.

Gangguan rasa nyaman

Resiko infeksi puerperalis  

                                                                              Ggn.rasa nyaman(nyeri)

                                                                               Resiko ggn proses laktasi      

Pemeriksaan Diagnostik Hasil:

1. Kondisi uterus: palpasi fundus, kontraksi, TFU.

2. Jumlah perdarahan: inspeksi perineum, laserasi, hematoma.

3. Pengeluaran lochea.

4. Kandung kemih: distensi bladder.

5. Tanda-tanda vital: Suhu 1 jam pertama setelah partus, TD dan Nadi terhadap penyimpangan cardiovaskuler. Kontraksi miometrium, tingkat involusi uteri.

Bentuk insisi, edema.

Rubra, serosa dan alba.

Hematuri, proteinuria, acetonuria.

24 jam pertama  380C.

Kompensasi kardiovaskuler TD sistolik menurun 20 mmHg.

Bradikardi: 50-70 x/mnt.

Diagnosa Keperawatan:

1. Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.

2. Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih.

3. Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan.

4. Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan perineum; luka episiotomi; involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.

5. Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir.

6. Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.

7. Gangguan pemenuhan ADL b/d kelemahan; kelelahan post partum.

RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Intervensi Rasional

Resiko defisit volume cairan b/d pengeluaran yang berlebihan; perdarahan; diuresis; keringat berlebihan.

Pasien dapat mendemostrasikan status cairan membaik.

Kriteria evaluasi: tak ada manifestasi dehidrasi, resolusi oedema, haluaran urine di atas 30 ml/jam, kulit kenyal/turgor kulit baik. Pantau:

- Tanda-tanda vital setiap 4 jam.

- Warna urine.

- Berat badan setiap hari.

- Status umum setiap 8 jam.

Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam, haus, takikardia, gelisah, TD di bawah rentang normal, urine gelap atau encer gelap.

Konsultasi dokter bila manifestasi kelebihan cairan terjadi.

Pantau: cairan masuk dan cairan keluar setiap 8 jam. Mengidentifikasi penyimpangan indikasi kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan. 

Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia dan perlunya peningkatan cairan. 

Mencegah pasien jatuh ke dalam kondisi kelebihan cairan yang beresiko terjadinya oedem paru.

Mengidentifikasi keseimbangan cairan pasien secara adekuat dan teratur.

Perubahan pola eleminasi BAK (disuria) b/d trauma perineum dan saluran kemih.

Pola eleminasi (BAK) pasien teratur.

Kriteria hasil: eleminasi BAK lancar, disuria tidak ada, bladder kosong, keluhan kencing tidak ada.

Kaji haluaran urine, keluhan serta keteraturan pola berkemih.

Anjurkan pasien melakukan ambulasi dini.

Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih.

Anjurkan pasien untuk berkemih secara teratur.

Anjurkan pasien untuk minum 2500-3000 ml/24 jam.

Kolaborasi untuk melakukan kateterisasi bila pasien kesulitan berkemih. Mengidentifikasi penyimpangan dalam pola berkemih pasien.

Ambulasi dini memberikan rangsangan untuk pengeluaran urine dan pengosongan bladder.

Membasahi bladder dengan air hangat dapat mengurangi ketegangan akibat adanya luka pada bladder.

Menerapkan pola berkemih secara teratur akan melatih pengosongan bladder secara teratur.

Minum banyak mempercepat filtrasi pada glomerolus dan mempercepat pengeluaran urine.

Kateterisasi memabnatu pengeluaran urine untuk mencegah stasis urine.

Perubahan pola eleminasi BAB (konstipasi) b/d kurangnya mobilisasi; diet yang tidak seimbang; trauma persalinan.

Pola eleminasi (BAB) teratur.

Kriteria hasil: pola eleminasi teratur, feses lunak dan warna khas feses, bau khas feses, tidak ada kesulitan BAB, tidak ada feses bercampur darah dan lendir, konstipasi tidak ada. Kaji pola BAB, kesulitan BAB, warna, bau, konsistensi dan jumlah.

Anjurkan ambulasi dini.

Anjurkan pasien untuk minum banyak 2500-3000 ml/24 jam.

Kaji bising usus setiap 8 jam.

Pantau berat badan setiap hari.

Anjurkan pasien makan banyak serat seperti buah-buahan dan sayur-sayuran hijau. Mengidentifikasi penyimpangan serta kemajuan dalam pola eleminasi (BAB).

Ambulasi dini merangsang pengosongan rektum secara lebih cepat.

Cairan dalam jumlah cukup mencegah terjadinya penyerapan cairan dalam rektum yang dapat menyebabkan feses menjadi keras.

Bising usus mengidentifikasikan pencernaan dalam kondisi baik.

Mengidentifiakis adanya penurunan BB secara dini.

Meningkatkan pengosongan feses dalam rektum.

Gangguan pemenuhan ADL b/d immobilisasi; kelemahan.

ADL dan kebutuhan beraktifitas pasien terpenuhi secara adekuat.

Kriteria hasil:

- Menunjukkan peningkatan dalam beraktifitas.

- Kelemahan dan kelelahan berkurang.

- Kebutuhan ADL terpenuhi secara mandiri atau dengan bantuan.

- frekuensi jantung/irama dan Td dalam batas normal.

- kulit hangat, merah muda dan kering • Kaji toleransi pasien terhadap aktifitas menggunakan parameter berikut: nadi 20/mnt di atas frek nadi istirahat, catat peningaktan TD, dispnea, nyeri dada, kelelahan berat, kelemahan, berkeringat, pusing atau pinsan.

• Tingkatkan istirahat, batasi aktifitas pada dasar nyeri/respon hemodinamik, berikan aktifitas senggang yang tidak berat.

• Kaji kesiapan untuk meningkatkan aktifitas contoh: penurunan kelemahan/kelelahan, TD stabil/frek nadi, peningaktan perhatian pada aktifitas dan perawatan diri.

• Dorong memajukan aktifitas/toleransi perawatan diri.

• Anjurkan keluarga untuk membantu pemenuhan kebutuhan ADL pasien.

• Jelaskan pola peningkatan bertahap dari aktifitas, contoh: posisi duduk ditempat tidur bila tidak pusing dan tidak ada nyeri, bangun dari tempat tidur, belajar berdiri dst.

• Parameter menunjukkan respon fisiologis pasien terhadap stres aktifitas dan indikator derajat penagruh kelebihan kerja jnatung.

• Menurunkan kerja miokard/komsumsi oksigen , menurunkan resiko komplikasi.

• Stabilitas fisiologis pada istirahat penting untuk menunjukkan tingkat aktifitas individu.

• Komsumsi oksigen miokardia selama berbagai aktifitas dapat meningkatkan jumlah oksigen yang ada. Kemajuan aktifitas bertahap mencegah peningkatan tiba-tiba pada kerja jantung.

• Teknik penghematan energi menurunkan penggunaan energi dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.

• Aktifitas yang maju memberikan kontrol jantung, meningaktkan regangan dan mencegah aktifitas berlebihan.

Gangguan rasa nyaman (nyeri) b/d peregangan perineum; luka episiotomi; involusi uteri; hemoroid; pembengkakan payudara.

Pasien mendemonstrasikan tidak adanya nyeri.

Kriteria hasil: vital sign dalam batas normal, pasien menunjukkan peningkatan aktifitas, keluhan nyeri terkontrol, payudara lembek, tidak ada bendungan ASI. Kaji tingkat nyeri pasien.

Kaji kontraksi uterus, proses involusi uteri.

Anjurkan pasien untuk membasahi perineum dengan air hangat sebelum berkemih.

Anjurkan dan latih pasien cara merawat payudara secara teratur.

Jelaskan pada ibu tetang teknik merawat luka perineum dan mengganti PAD secara teratur setiap 3 kali sehari atau setiap kali lochea keluar banyak.

Kolaborasi dokter tentang pemberian analgesik bial nyeri skala 7 ke atas. Menentukan intervensi keperawatan sesuai skala nyeri.

Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan berdasarkan involusi uteri.

Mengurangi ketegangan pada luka perineum.

Melatih ibu mengurangi bendungan ASI dan memperlancar pengeluaran ASI.

Mencegah infeksi dan kontrol nyeri pada luka perineum.

Mengurangi intensitas nyeri denagn menekan rangsnag nyeri pada nosiseptor.

Resiko infeksi b/d trauma jalan lahir.

Infeksi tidak terjadi.

Kriteria hasil: tanda infeksi tidak ada, luka episiotomi kering dan bersih, takut berkemih dan BAB tidak ada. Pantau: vital sign, tanda infeksi.

Kaji pengeluaran lochea, warna, bau dan jumlah.

Kaji luka perineum, keadaan jahitan.

Anjurkan pasien membasuh vulva setiap habis berkemih dengan cara yang benar dan mengganti PAD setiap 3 kali perhari atau setiap kali pengeluaran lochea banyak.

Pertahnakan teknik septik aseptik dalam merawat pasien (merawat luka perineum, merawat payudara, merawat bayi). Mengidentifikasi penyimpangan dan kemajuan sesuai intervensi yang dilakukan.

Mengidentifikasi kelainan pengeluaran lochea secara dini.

Keadaan luka perineum berdekatan dengan daerah basah mengakibatkan kecenderunagn luka untuk selalu kotor dan mudah terkena infeksi.

Mencegah infeksi secara dini.

Mencegah kontaminasi silang terhadap infeksi.

Resiko gangguan proses parenting b/d kurangnya pengetahuan tentang cara merawat bayi.

Gangguan proses parenting tidak ada.

Kriteria hasil: ibu dapat merawat bayi secara mandiri (memandikan, menyusui). Beri kesempatan ibu untuk melakuakn perawatan bayi secara mandiri.

Libatkan suami dalam perawatan bayi.

Latih ibu untuk perawatan payudara secara mandiri dan teratur.

Motivasi ibu untuk meningkatkan intake cairan dan diet TKTP.

Lakukan rawat gabung sesegera mungkin bila tidak terdapat komplikasi pada ibu atau bayi. Meningkatkan kemandirian ibu dalam perawatan bayi.

Keterlibatan bapak/suami dalam perawatan bayi akan membantu meningkatkan keterikatan batih ibu dengan bayi.

Perawatan payudara secara teratur akan mempertahankan produksi ASI secara kontinyu sehingga kebutuhan bayi akan ASI tercukupi.

Mneingkatkan produksi ASI.

Meningkatkan hubungan ibu dan bayi sedini mungkin.

BUKU ACUAN:

1. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad (1994), Obstetri Patologi, Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Bandung.

2. Hacker Moore (1999), Esensial Obstetri dan Ginekologi Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

3. Hanifa Wikyasastro (1997), Ilmu Kebidanan, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, Jakarta.

4. Marylin E. Doengoes, Mary Frances Moorhouse, Alice C. Geissler (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien Edisi 3, Peneribit Buku Kedokteran EGC, Jakarta