ASUHAN KEPERAWATAN

LAPORAN PENDAHULUAN

WAHAM

1.  Masalah Utama :

 Perubahan isi pikir : waham

2. Proses terjadinya masalah

a. Pengertian

Waham adalah keyakinan seseorang yang berdasarkan penilaian realitas yang salah. Keyakinan klien tidak konsisten dengan tingkat intelektual dan latar belakang budaya klien (1).

Manifestasi klinik waham yaitu berupa : klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya ) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan, klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah tegang, mudah tersinggung (2).

b. Penyebab

Penyebab secara umum dari waham adalah gannguan konsep diri : harga diri rendah. Harga diri rendah dimanifestasikan dengan perasaan yang negatif terhadap diri sendiri, termasuk hilangnya percaya diri dan harga diri, merasa gagal mencapai keinginan.(3)

c. Akibat

Akibat dari waham klien dapat mengalami kerusakan komunikasi verbal yang ditandai dengan pikiran tidak realistic, flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata yang kurang. Akibat yang lain yang ditimbulkannya adalah beresiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan.

3. a. Pohon masalah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

1. Masalah keperawatan :

a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan

b. Kerusakan komunikasi : verbal

c. Perubahan isi pikir : waham

d. Gangguan konsep diri : harga diri rendah. 

2. Data yang perlu dikaji :

a. Resiko tinggi mencederai diri, orang lain dan lingkungan 

1). Data subjektif 

Klien memberi kata-kata ancaman, mengatakan benci dan kesal pada seseorang, klien suka membentak dan menyerang orang yang mengusiknya jika sedang kesal, atau marah, melukai / merusak barang-barang dan tidak mampu mengendalikan diri

2). Data objektif

Mata merah, wajah agak merah, nada suara tinggi dank eras, bicara menguasai, ekspresi marah, pandangan tajam, merusak dan melempar barang-barang.

b. Kerusakan komunikasi : verbal 

1). Data subjektif

klien mengungkapkan sesuatu yang tidak realistik 

2). Data objektif

Flight of ideas, kehilangan asosiasi, pengulangan kata-kata yang didengar dan kontak mata kurang

c.  Perubahan isi piker : waham ( paranoid)

1). Data subjektif :

Klien mengungkapkan sesuatu yang diyakininya ( tentang agama, kebesaran, kecurigaan, keadaan dirinya) berulang kali secara berlebihan tetapi tidak sesuai kenyataan.

2). Data objektif :

Klien tampak tidak mempunyai orang lain, curiga, bermusuhan, merusak (diri, orang lain, lingkungan), takut, kadang panik, sangat waspada, tidak tepat menilai lingkungan / realitas, ekspresi wajah klien tegang, mudah tersinggung

d.  Gangguan harga diri rendah 

1).  Data subjektif

Klien mengatakan saya tidak mampu, tidak bisa, tidak tahu apa-apa, bodoh, mengkritik diri sendiri, mengungkapkan perasaan malu terhadap diri sendiri

2).  Data objektif

klien terlihat lebih suka sendiri, bingung bila disuruh memilih alternative tindakan, ingin mencedaerai diri/ ingin mengakhiri hidup

4. Diagnosa Keperawatan

a. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham

b. Resiko mencederai diri, orang lain dan lingkungan  berhubungan dengan waham

c. Perubahan isi  pikir : waham(paranoid)berhubungan dengan harga diri rendah.

5. Rencana Keperawatan

 Diagnosa 1 : Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan waham

a. Tujuan umum : Klien tidak terjadi kerusakan komunikasi verbal

b. Tujuan khusus :

1) Klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat

Rasional : hubungan saling percaya merupakan dasar untuk kelancaran hubungan interaksinya

Tindakan :

• Bina hubungan. saling percaya: salam terapeutik, perkenalkan diri, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan yang tenang, buat kontrak yang jelas topik, waktu, tempat).

• Jangan membantah dan mendukung waham klien: katakan perawat menerima keyakinan klien "saya menerima keyakinan anda" disertai ekspresi menerima, katakan perawat tidak mendukung disertai ekspresi ragu dan empati,  tidak membicarakan isi waham klien.

• Yakinkan klien berada dalam keadaan aman dan terlindungi: katakan perawat akan menemani klien dan klien berada di tempat yang aman, gunakan keterbukaan dan kejujuran jangan tinggalkan klien sendirian.

• Observasi apakah wahamnya mengganggu aktivitas harian dan perawatan diri

2). Klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki

Rasional :  dengan mengetahui kemampuan yang dimiliki klien, maka akan memudahkan perawat untuk mengarahkan kegiatan yang bermanfaat bagi klien dari pada hanya memikirkannya

Tindakan :

• Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.

• Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yang realistis.

• Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian anjurkan untuk melakukannya saat ini (kaitkan dengan aktivitas sehari   hari dan perawatan diri).

• Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien bahwa klien sangat penting.

3). Klien dapat mengidentifikasikan kebutuhan yang tidak terpenuhi

Rasional : dengan mengetahui kebutuhan klien yang belum terpenuhi perawat dapat merencanakan untuk memenuhinya dan lebih memperhatikan kebutuhan kien tersebut sehungga klien merasa nyaman dan aman

Tindakan :

• Observasi kebutuhan klien sehari-hari.

• Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik selama di rumah maupun di rumah sakit (rasa sakit, cemas, marah).

• Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan timbulnya waham.

• Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan klien dan memerlukan waktu dan tenaga (buat jadwal jika mungkin).

• Atur situasi agar klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.

4). Klien dapat berhubungan dengan realitas

Rasional : menghadirkan realitas dapat membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari pada apa yang dipikirkan klien sehingga klien dapat menghilangkan waham yang ada

Tindakan :

• Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (diri, orang lain, tempat dan waktu).

• Sertakan klien dalam terapi aktivitas kelompok : orientasi realitas.

• Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan klien

5). Klien dapat menggunakan obat dengan benar

Rasional : Penggunaan obat yang secara teratur dan benar akan mempengaruhi proses penyembuhan dan memberikan efek dan efek samping obat

Tindakan :

• Diskusikan dengan kiten tentang nama obat, dosis, frekuensi, efek dan efek    samping minum obat.

• Bantu klien menggunakan obat dengan priinsip 5 benar (nama pasien, obat,    dosis, cara dan waktu).

• Anjurkan klien membicarakan efek dan efek samping obat yang dirasakan.

• Beri reinforcement bila klien minum obat yang benar.

6). Klien dapat dukungan dari keluarga

Rasional : dukungan dan perhatian keluarga dalam merawat klien akan mambentu proses penyembuhan klien 

Tindakan :

• Diskusikan dengan keluarga melalui pertemuan keluarga tentang: gejala  waham, cara merawat klien, lingkungan keluarga dan  follow up obat.

• Beri reinforcement atas keterlibatan keluarga

DAFTAR PUSTAKA

1. Aziz R, dkk. Pedoman asuhan keperawatan jiwa. Semarang: RSJD Dr. Amino Gondoutomo. 2003

2. Keliat Budi A. Proses keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Jakarta: EGC. 1999

3. Tim Direktorat Keswa. Standart asuhan keperawatan kesehatan jiwa. Edisi 1. Bandung: RSJP.2000

4. Townsend M.C. Diagnosa keperawatan pada keperawatan psikiatri; pedoman untuk pembuatan rencana keperawatan. Jakarta: EGC. 1998

5. …………..Pelatihan asuhan keperawatan pada klien gangguan jiwa. Semarang. 20 – 22 Novembr 2004. unpublished