ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN

Kegagalan pernafasan adalah pertukaran gas yang tidak adekuat sehingga terjadi hipoksia, hiperkapnia (peningkatan konsentrasi karbon dioksida arteri), dan asidosis.

Ventilator adalah suatu alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses ventilasi untuk mempetahankan oksigenasi.

B. PENYEBAB GAGAL NAFAS

1. Penyebab sentral

a. Trauma kepala : contusio cerebri

b. Radang otak : encephalitis

c. Gangguan vaskuler : perdarahan otak , infark otak

d. Obat-obatan : narkotika, anestesi

2. Penyebab perifer

a. Kelainan neuromuskuler : GBS, tetanus, trauma cervical, muscle relaxans

b. Kelainan jalan nafas : obstruksi jalan nafas, asma bronchiale

c. Kelainan di paru : edema paru, atelektasis, ARDS

d. Kelainan tulang iga/thoraks: fraktur costae, pneumo thorax, haematothoraks

e. Kelainan jantung : kegagalan jantung kiri

C. PATOFISIOLOGI

Pada pernafasan spontan inspirasi terjadi karena diafragma dan otot intercostalis berkontraksi, rongga dada mengembang dan terjadi tekanan negatif sehingga aliran udara masuk ke paru, sedangkan fase ekspirasi berjalan secara pasif .

Pada pernafasan dengan ventilasi mekanik, ventilator mengirimkan udara dengan memompakan ke paru pasien, sehingga tekanan selama inspirasi adalah positif dan menyebabkan tekanan intra thorakal meningkat. Pada akhir inspirasi tekanan dalam rongga thoraks paling positif. 

Ventilator

                                                     Tekanan positif inspirasi

                                                          Darah ke jantung        suplai ke otak                  vol tidal

       Terhambat                  kurang                        tinggi

Darah ke atrium kiri                        Venous return b(-)

      Berkurang                                                                       TIK meningkat                 resiko 

                                                                                                                                pneumotorak

                                                       cardiac output menurun

                                                                                Hipotensi               Ggn perfusi jaringan

Kompresi mikro vaskuler                                                                                            Kecemasan

                                           Suplai darah ke paru b(-)             Ggn oksigenasi

D. PEMERIKSAAN FISIK

( Menurut pengumpulan data dasar oleh Doengoes)

1. Sirkulasi

Tanda : Takikardia, irama ireguler

S3S4/Irama gallop 

Daerah PMI bergeser ke daerah mediastinal

Hamman’s sign (bynui udara beriringan dengan denyut jantung menandakan udara di mediastinum)

TD : hipertensi/hipotensi

2. Nyeri/Kenyamanan

Gejala :   nyeri pada satu sisi, nyeri tajam saat napas dalam, dapat menjalar ke leher, bahu dan  abdomen, serangan tiba-tiba saat batuk

      Tanda  :  Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis

3. Pernapasan

Gejala  :  riwayat trauma dada, penyakit paru kronis, inflamasi paru , keganasan, “lapar udara”, batuk

Tanda :   takipnea, peningkatan kerja pernapasan, penggunaan otot asesori, penurunan bunyi napas, penurunan fremitus vokal, perkusi : hiperesonan di atas area berisi udara (pneumotorak), dullnes di area berisi cairan (hemotorak); perkusi : pergerakan dada tidak seimbang, reduksi ekskursi thorak. Kulit : cyanosis, pucat, krepitasi sub kutan; mental: cemas, gelisah, bingung, stupor

4. Keamanan

Gejala :  riwayat terjadi fraktur, keganasan paru, riwayat radiasi/kemoterapi

5.  Penyuluhan/pembelajaran

     Gejala : riwayat faktor resiko keluarga dengan tuberkulosis, kanker  

  

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- Hb   : dibawah 12 gr %

- Analisa gas darah : 

 pH dibawah 7,35 atau di atas  7,45

 paO2 di bawah 80 atau di atas  100 mmHg

 pCO2 di bawah 35 atau di atas  45 mmHg

 BE di bawah -2 atau di atas  +2

- Saturasi O2 kurang dari 90 %

- Ro” : terdapat gambaran akumulasi udara/cairan , dapat terlihat perpindahan letak mediastinum

F. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan pernafasan ventilator mekanik adalah :

1.Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses   penyakit

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungandengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, obstruksi selang ETT

4. Cemas berhubungan dengan penyakti kritis, takut terhadap kematian

5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan selang ETT

6. Resiko tinggi komplikasi infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan selang ETT

7. Resiko tinggi sedera berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, selang ETT, ansietas, stress

8. Nyeri berhubungan dengan penggunaan ventilasi mekanik, letak selang ETT

G. RENCANA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi sekret

Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan meningkatkan dan mempertahankan keefektifan  jalan nafas

Kriteria hasil :

- Bunyi nafas bersih

- Ronchi (-)

- Tracheal tube bebas sumbatan

Intervensi Rasional

1.Auskultasi bunyi nafas tiap 2-4 jam atau bila diperlukan

2.Lakukan penghisapan bila terdengar ronchi dengan cara :

a.Jelaskan pada klien tentang tujuan dari tindakan penghisapan

b.Berikan oksigenasi dengan O2 100 % sebelum dilakukan penghisapan, minimal  4 – 5 x pernafasan

c.Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung tangan steril, kateter penghisap steril

d.Masukkan kateter ke dalam selang ETT dalam keadaan tidak menghisap, lama penghisapan tidak lebih 10 detik

e.Atur tekana penghisap tidak lebih 100-120 mmHg 

f.Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100% sebelum melakukan penghisapan berikutnya

g.Lakukan penghisapan berulang-ulang sampai suara nafas bersih

3.Pertahankan suhu humidifier tetap hangat ( 35 – 37,8 C) Mengevaluasi keefektifan bersihan jalan nafas

Meningkatkan pengertian sehingga memudahkan klien berpartisipasi

Memberi cadangan oksigen untuk menghindari hypoxia

Mencegah infeksi nosokomial

Aspirasi lama dapat menyebabkan hypoksiakarena tindakan penghisapan akan mengeluarkan sekret dan oksigen

Tekana negatif yang berlebihan dapat merusak mukosa jalan nafas

Memberikan cadangan oksigen dalam paru

Menjamin kefektifan jalan nafas

Membantu mengencerkan sekret

2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan,proses penyakit, pengesetan ventilator yang tidak tepat

Tujuan : Klien akan memperlihatkan kemampuan pertukaran gas yang kembali normal

Kriteria hasil :

- Hasil analisa gas darah normal :

 PH (7,35 – 7,45)

 PO2 (80 – 100 mmHg)

 PCO2 ( 35 – 45 mmHg)

 BE ( -2 - +2)

- Tidak cyanosis

Intervensi Rasional

1.Cek analisa gas darah setiap 10 –30 mnt setelah perubahan setting ventilator

2.Monitor hasil analisa gas darah atau oksimetri selama periode penyapihan

3.Pertahankan jalan nafas bebas dari sekresi

4.Monitpr tanda dan gejala hipoksia Evaluasi keefektifan setting ventilator yang diberikan

Evaluasi kemampuan bernafas klien

Sekresi menghambat kelancaran udara nafas

Deteksi dini adanya kelainan

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang tidak tepat, peningkatan sekresi, obstruksi ETT

Tujuan : Klien akan mempertahankan pola nafas yang efektif

Kriteria hasil : 

a. Nafas sesuai dengan irama ventilator

b. Volume nafas adekuat

c. Alarm tidak berbunyi

d.

Intervensi Rasional

1.Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1-2 jam 

2.Evaluasi semua alarm dan tentukan penyebabnya

3.Pertahankan alat resusitasi manual (bag & mask) pada posisi tempat tidur sepanjang waktu

4.Monitor slang/cubbing ventilator dari terlepas, terlipat, bocor atau tersumbat

5.Evaluasi tekanan atau kebocoran balon cuff

6.Masukkan penahan gigi (pada pemasangan ETT lewat oral)

7.Amankan slang ETT dengan fiksasi yang baik

8.Monitor suara nafas dan pergerakan ada secara teratur Deteksi dini adanya kelainan atau gangguan fungsi ventilator

Bunyi alarm menunjukkan adanya gangguan fungsi ventilator

Mempermudah melakukan pertolongan bila sewaktu-waktu ada gangguan fungsi ventilator

Mencegah berkurangnya aliran udara nafas

Mencegah berkurangnya aliran udara nafas

Mencegah tergigitnya slang ETT

Mencegah terlepasnya.tercabutnya slang ETT

Evaluasi keefektifan pola nafas

I. DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda Juall (2000), Buku saku Diagnosa Keperawatan,  Edisi 8, EGC, Jakarta

Corwin, Elizabeth J, (2001), Buku saku Patofisiologi, Edisi bahasa Indonesia, EGC, Jakarta

Doengoes, E. Marilyn (1989), Nursing Care Plans, Second Edition, FA Davis, Philadelphia

Suprihatin, Titin (2000), Bahan Kuliah Keperawatan Gawat Darurat PSIK Angkatan I, Universitas Airlangga, Surabaya