Kamis, 14 April 2011

Askep PEB (Pre Eklamsi Berat)

di 18.23
358 photo banner300x250-biru.gif

LANDASAN TEORI
PERSALINAN DENGAN PEB
  1. Pengertian
Pre – eklampsi adalah suatu sindrom klinik dalam kehamilan viable / usia kehamilan > 20 minggu dan atau berat janin 500 gram yang ditandai dengan hypertensi, protein urine dan oedema
Pre – eklampsi merupakan suatu sindrom hypertensi yang terjadi karena kehamilan disertai protein urine, oedema dan sering kali terdapat gangguan pada sistem organ lain
Pada pre – eklampsi sering terjadi peningkatan tekanan darah disertai protein urine akibat kehamilan terutama pada komplikasi primigravida terjadi setelah usia 20 – 40 minggu kecuali jika terjadi penyakit trofoblastik
  1. Klasifikasi
Dibagi menjadi 2 golongan, yaitu :
  1. Pre – eklampsi ringan
    1. Tekanan darah 140 / 90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisis berabaring telentang atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih atau kenaikan siastolik 30 mmHg atau lebih. Cara pengukuran sekurang – kurangnya 2x pemeriksaan dengan periksa 1 jam
    2. Oedema umum, kaki, jari tangan dan muka atau kenaikan berat badan 1 kg atau lebih per minggu
    3. Protein uri kuantitatif 0,3 gram atau lebih per liter, kualitatif 1+ atau 2+ pada urin cateter atau midsteam
    4. Pre – eklampsi berat
      1. Tekanan darah  ≥ 160 / 110 mmHg
      2. Protein urin ≥5 gr / l
      3. Oliguria, yaitu jumlah urin < 500 cc / 24 jam
      4. Adanya gangguan serebral, gangguan visus dan rasa nyeri di epigastrium
      5. Terdapat oedema paru & cyanosis
  2. Etiologi
Etiologi penyakit ini belum diketahui pasti, banyak teori diungkapkan oleh para ahli yang mencoba menerangkan penyebabnya. Teori yang sekarang dipakai oleh para ahli sebagai penyebab eklampsi adalah teori ischemia plasenta namun teori ini belum dapat menerangkan semua hal yang berkaitan dengan penyakit ini
( Mochtar, 1998)
  1. Patofisiologi
Pada pre – eklampsi terjadi spasme pembuluh darah yang disertai retensi garam dan air pada biopsi ginjal ditemukan spasme lubal artierole glomerulus. Pada beberapa kasus, lumen arteriole sedemikian sempitnya sehingga hanya dapat dilalui oleh suatu sel darah merah. Jadi jika semua arteriole dalam tubuh mengalami spasme, maka tekanan darah akan naik sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigenasi jaringan dapat dicukupi
Sedangkan kenaikan berat badan dan oedema yang disebabkan oleh penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan intertisial belum diketahui sebabnya mungkin karena retensi garam dan air
Protein uri dapat disebabkan oleh spasme arteriola sehingga terjadi perubahan glomerulus.
( Mochtar, 1998)
  1. Perubahan organ – organ pada pre – eklampsi
    1. Plasenta dan rahim
Pada pre – eklampsi terdapat spasmus arteriola spiralis desidua dengan akibat menurunnya aliran darah ke plasenta. Perubahan plasenta akibat tuanya kehamilan dapat dipercepat pada pre – eklampsi yang jelas terjadi atropi sinsitum. Arteria spiralis mengalami kontrkasi dan penyempitan akibat necrotizing arteriopathy. Pada pre – eklampsi dan eklampsi sering terjadi partus prematurus
  1. Ginjal
Pada ginjal terjadi sedikit pembengkakan pada glomelurus. Filtrasi glomelurus berkurang oleh karena aliran ginjal menurun. Hal ini menyebabkan filtrasi natrium melalui glomelurus menurun, sebagai akibatnya terjadi retensi garam dan air
  1. Otak
Pada pre – eklampsi aliran darah dan pemakaian oksigen tetap dalam batas – batas normal. Pada pre – eklampsi resistensi pembuluh darah meninggi, ini terjadi pula pada pembuluh darah otak. Oedema yang terjadi pada otak dapat mengakibatkan gangguan usus.
  1. Paru – paru
Kematian ibu pre – eklampsi dan eklampsi biasanya disebabkan oleh oedema paru yang menimbulkan dekompensisi kordis. Biasanya pula terjadi aspirasi pneumonia atau abses paru
  1. Mata
Dijumpai adanya oedema retina dan spasme pembuluh darah dapat terjadi ablusio retina yang disebabkan oedema intra okuler dan merupakan salah satu indikasi untuk melakukan terminasi kehamilan
  1. Keseimbangan cairan dan elektrolit
Pada pre – eklmpsi tidak dijumpai perubahan yang nyata pada metabolisme air, elektrolot, kristaloid dan protein serum.
  1. Faktor resiko
    1. Terjadi pada primigravida ( terutama remaja dan wanita yang berusia 35 tahun)
    2. Wanita gemuk
    3. Wanita dengan hypertensi essensial
    4. Wanita yang mengalami penyakit ginjal, gemeli, polihidramnion, DM dan molahidatidosa
    5. Riwayat pre – eklampsi keluarga
    6. Pasien miskin dengan pemeriksaan antenatal yang kurang atau tidak sama sekali dan nutrisi buruk terutama dengan diit rendah protein.
  2. Penatalaksanaan
1. Pencegahan
  1. Pemeriksaan antenatal yang bermutu dan teliti, mengenali tanda – tanda sedini mungkin (PER) supaya tidak menjadi berat
  2. Harus selalu waspada kemungkinan terjadinya pre eklampsi kalau ada faktor –  faktor predisposisi
  3. Berikan penjelasan tentang :
-    Manfaat istirahat dan tidur demi ketenangan yang dapat mencegah PER menjadi PEB
-    Pentingnya mengatur diit rendah lemak serta karbohidrat tinggi protein, kurangi garam karena garam dapat mencegah terjadinya oedema dan dapat menurunkan berat badan
-    Suplementasi magnesium yang berpengaruh terhadap pathogenesis pre – eklampsi dan persalinan pre term, juga dapat menjaga kenaikan berat badan yang berlebihan
-    Suplementasi kalsium, defisiensi kalsium pada diit ibu hamil meningkatkan resiko pre – eklampsi, kekurangan kalsium yang terlalu lama akan menyebabkan dikeluarkannya kalsium dari jaringan otot pembuluh darah maka akan terjadi vasokontriksi dan meningkatkan tekanan darah
  1. Penanganan
Tujuan utama penanganan adalah :
  1. Untuk mencegah terjadinya pre eklampsi dan eklampsi
  2. Hendaknya janin lahir hidup
  3. Trauma pada janin seminimal mungkin
Penanganan menurut klasifikasi :
  1. Pre eklampsi ringan
    1. Pengobatan hendaknya bersifat simtomatik dan selain rawat inap maka penderita dapat dirawat jalan dengan skema periksa ulang yang sering misalnya 2x seminggu
    2. Penanganan pada penderita rawat inap atau rawat jalan adalah istirahat di tempat tidur, diit rendah garam dan berikan obat – obatan seperti valium tablet 5 mg dosis 3x sehari atau fenilbarbitol tablet 30 mg dengan dosis 3x sehari
    3. Diuretika dan obat antihypertensi tidak dianjurkan, karena obat ini tidak begitu bermanfaat bahkan bisa menutupitanda dan gejala pre eklampsi
    4. Dengan cara diatas biasanya pre eklampsi ringan jadi tenang dan hilang. Ibu hamil dapat dipulangkan dan diperiksa ulang lebih sering dari biasanya
    5. Bila gejala masih menetap, penderita tetap dirawat inap, monitor keadaan janin. Bila keadaan mengijinkan barulah dilakukan induksi persalinan pada kehamilan > 37 minggu
    6. Pre eklampsi berat
Pada usia kehamilan < 37 minggu
  1. Jika janin menunjukkan maturitas paru maka penanganannya adalah sebagai berikut :
Berikan suntikan sulfat magnikus dengan dosis 8 gram ini kemudikan disusul 4 gram im tiap 4 jam (selama tidak ada komplikasi). Jika ada perbaikan jalannya penyakit pemberian sulfat magnicus dapat diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai kriteria pre eklampsi ringan (kecuali ada komplikasi). Selanjutnya ibu dirawat, diperiksa dan keadaan janin dimonitor serta berat badan ditimbang seperti pada pre eklampsi ringan sambil mengawasi gejala. Jika dengan induksi persalinan atau tindakan lain sesuai keadaan.
  1. Jika pada pemeriksaan telah dijumpai tanda – tanda kematangan paru janin makan penatalaksanaan kasus sama dengan kehamilan diatas 37 minggu
Pada usia kehamilan > 37 minggu
  1. Penderita rawat inap, istirahat mutlak dan tempatkan di kamar isolasi, berikan diit rendah garam dan tinggi protein. Berikan suntikan 5 gram / Im. 4 gr bokong kanan dan 4 gr bokong kiri, suntikan dapat diulang tiap 4 jam dengan dosis 4 gram. Syarat pemebriannya adalah reflek patela positif, diurisis 100 cc dalam 4 jam terakhir, respirasi 16x/mnt dan harus tersedia antidotumnya kalsium glukonas 10% dalam ampul 10 cc, infus dekstrose 5% dan RL
  2. Berikan obat antihipertensi
  3. Diuretika tidak diberikan kecuali terdapat oedema dan kegagalan jantung kogestif
  4. Setelah pemberian sulfat magnicus dilakukan induksi persalinan dengan atau tanpa amniotomi
  5. Kala II harus dipersingkat dengan ekstraksi vakum atau forceps jadi ibu dilarang mengejan
  6. Jangan berikan methergin post partum kecuali pada perdarahan atonia uteri
  7. Pemberian SM kalau tidak ada kontra indikasi kemudian diteruskan dengan dosis 4 gr setiap 4 jam dalam 24 jam post partum
  8. Bila ada indikasi obstetrik dilakukan secsio sesaria
  9. Komplikasi
    1. Kompliasi pada ibu
      1. Terjadi eklampsi / kejang
      2. Hipoksia otak, pecahnya pembuluh darah otak dan resiko ciderea
      3. Solusio plasenta
      4. Oedema seluruh organ dan spasme pembuluh darah
-          Oedema mata terjadi ablasia retina
-          Sesak
-          Pada otak menyababkan oedema serebral dan gangguan visus
-          Pada hati terjadi peradangan sehingga menyababkan nyeri ulu hati
-          Gagal jantung dan ginjal
  1. Komplikasi pada anak akibat ischemia utero plasenta
-          Gawat janin
-          Kematian janin
-          Gangguan pertumbuhan
-          Prematuritas
  1. Penatalaksanaan persalinan dengan pre eklampsi
Rangsang untuk menimbulkan kejang dapat berasal dari luar atau dari penderita sendiri dan his persalinan merupakan rangsangan yang kuat maka dari itu pre eklampsi berat lebih mudah menjadi eklampsi pada saat persalinan
Untuk penderita pre eklampsi diperlukan analgesik dan sedative yang lebih banyak dalam persalinan. Pada kala II apabila syarat – syarat sudah terpenuhi hendaknya persalinan diakhiri dengan cunam atau ekstraktor vacum. Telah kita ketahui bahwa pada pre eklampsi janin diancam hipoksia dan pada persalinan bahaya ini akan semakin besar. Pada kala I dilakukan segera secsio sesaria, pada kala II dilakukan curam dan ekstraksi vacum
  1. DATA SUBJEKTIF
    1. Keluhan utama
Merupakan hal yang diungkapkan ibu yang berhubungan dengan keadaan dan masalah yang timbul. Keluhan yang timbul biasanya lendir bercampur darah, keluar cairan dari vagina, perut terasa mules dan semakin sakit pada PEB biasabya disertai sakit kepala, mata berkunang – kunang, bengkak pada kaki dan tangan
  1. Kala I
  2. Lightening
Adalah penurunan kepala memasuki PAP terutama pada primigravida masuknya PAP dirasakan ibu hami; :
-    Rasa ringan di bagian atas
-    Rasa sesaknya berkurang
-    Sering miksi
  1. Terjadi his permulaan
Dengan makin tuanya kehamilan, pengeluaran estrogen dan progesteron makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih sering. Sehingga terjadi his palsu ( permulaan ), sifat his permulaan palsu :
-    Kontraksi braxton hiks
-    Tidak teratur → tidak menjalar ke pinggang
-    Lama his pendek → tidak bertambah kuat
-    Tidak ada pengaruh pada serviks
  1. His persalinan
Sifat his persalinan :
-    Dirasakan sakit oleh ibu yang menjalar sampai kepinggang
-    Bersifat otonom / tidak dipengaruhi kehendak
-    Makin lama, makin kuat dan sering
-    Kontraksi simetris
-    Kontraksi fundal dominan
  1. Pengeluaran lendir dan darah
Berupa sekret vagina yaitu darah dan lendir. Menunjukkan ekstruksi lendir yang menyumbat canalis servikalis saat kehamilan
  1. Ketuban yang pecah dengan sendirinya
  2. sakit kepala, mata berkunang – kunang, bengkak pada kaki dan tangan
  3. Kala II
    1. Ibu mengatakan adanya dorongan ingin mengejan
    2. Ibu mengatakan serasa ingin BAB
    3. Ibu mengatakan perutnya terasa mules yang semakin kuat, semakin lama dan semakin sering
    4. Kalal III
Ibu mengatakan perutnya mules
  1. Kala IV
    1. ibu mengatakan bahagia dengan kelahiran anaknya
    2. ibu merasakan lelah
    3. Riwayat penyakit ibu
Untuk megetahui kemungkinan penyakit – penyakit yang menyertai dan mempengaruhi keadaan ibu yang lemah pada waktu melahirkan, seperti :
-    Penyakit kronis : jantung, hypertensi, dll
-    Penyakit menular : TBC, Hepatitis, HIV / AIDS
-    Penyakit keturunan : DM, asma
  1. Riwayat penyakit keluarga
Ditanyakan untuk melihat kemungkinan yang dapat terjadi pada ibu bersalin serta mengupayakan pencegahan dan penanganannya, terutama pihak keluarga yang tinggal bersama klien.
( Pusdiknakes, 1993 )
  1. Riwayat meanstruasi
Untuk mengetahui tentang faal alat kandungan yang perlu diketahui adalah menarche, siklus haid, lama haid, warna / jumlah darah, sifat darah ( cair / beku ), dysminorhoe, flour albus, HPHT
( Obstetri Fisiologi, 1998)
  1. Riwayat perkawinan
Yang dikaji yaitu kawin berapa kali, lama kawin dan usia saat kawin
( Hanifa, W, 133 )
  1. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Untuk mengetahui riwayat tiap – tiap kehamilannya, seperti : riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sebelumnya serta keadaan anaknya
( Hanifa W, 133 )
  1. Riwayat kehamilan sekarang
G. . . .P . . . .A . . . . UK  . . . . .minggu
ANC ( tempat, berap kali, imunisasi TT, terapi )
Keluhan hamil muda
Keluhan hamil tua
Gerakan anak dirasakan sejak usia kehamilan . . . .bulan
  1. Riwayat KB
Perlu ditanyakan pada ibu apakah pernah / tidak megikuti KB jika ibu pernah ikut KB maka yang ditanyakan adalah jenis kontrasepsi, efek samping. Alasan pemberhentian kontrasepsi ( bila tidak memakai lagi ) serta lamanya menggunakan kontrasepsi
( Depkes RI, 1994 : 16)
  1. ADL
    1. Nutrisi
Kekurangan / kelebihan nutrisi dapat menyebabkan kelainan. Pada persalinan dikhawatirkan menjadi penyulit bagi ibu dan akan membahayakan ibu dan bayi
  1. Aktivitas
Untuk mengetahui aktivitas yang telah dilakukan ibu menjelang prosese persalinan
  1. Istirahat
Ditanyakan untuk persiapan tenaga mengejan ibu, istirahat yang cukup menjelang persalinan akan mempermudah proses persalinan
  1. Personal hygiene
Ditanyakan personal hygiene ibu terutama menjelang persalinan. Hal ini perlu untuk mengurangi terjadinya infeksi
10.  Riwayat psikososial spiritual dan kultural
Ditanyakan kebiasaan – kebiasaan dalam masyarakat dan keluarga serta pandangan dan penerimaan keluarga serta materiil dan moril yang diperoleh dari keluarganya
( Depkes RI, 1995 )
  1. DATA OBJEKTIF
    1. Pemeriksaan umum
      1. keadaan umum : baik, cukup, lemah
      2. Kesadaran : composmentis, samnolen, delirium, koma
      3. TTV : TD : ≥ 140 / 110 mmHg
N : 80 – 90 x/mnt
S : 36 – 37 ºC
Rr : 16 – 20 x/mnt
  1. Pemeriksaan khusus
    1. Inspeksi
Muka : oedema
Mata : palpebra oedema, conjungtiva pucat / tidak, sklera icterus / tidak
Mamae : papila mamae normal / tidak
Abdomen : adakah bekas operasi / tidak, adakah strie lividae / tidak
Genetalia : adakah pengeluaran pervaginam berupa lendir bercampur darah, adakah pembesaran kelenjar bartholini / tidak, adakah varices, adakah oedema / tidak
Ekstremitas atas : kuku pucat / tidak, oedema
Bawah : oedema / tidak, varices / tidak
  1. Palpasi
Leher : adakah pembesaran kelenjar limpe / tidak,adakah pembesaran kelenjar thyroid / tidak, adakah bendungan vena jugularis / tidak
Mamae : adakah nyeri tekan / tidak
Abdomen :
Leopold I : untuk mengetahui TFU dan menentukan usia kehamilan serta untuk mengetahui bagian janin yang berada di fundus
Leopold II : untuk mengetahui punggung dan bagian kecil janin
Leopold III : untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah ini sudah atau belum terpegang oleh PAP
Leopold IV : untuk menentukan apa yang menjadi bagian bawah dan berapa masuknya bagian bawah ke dalam rongga panggul
Ekstremitas : oedema, adakah varices / tidak
  1. Auskultasi
Yang dicari yaitu punctum proximum dan  DJJ ( frekuensi teratur / tidak ) yaitu : 120 – 160 x/mnt. Dari pemeriksaan ini dapat diketahui bagaimana keadaan janin
  1. Pemeriksaan laboraturium
Albumin : merupakan pemeriksaan urine untuk mengetahui kadar protein dalam urine, sehingga dapat didiagnosa toxamia gravidarum
  1. Pemeriksaan dalam ( VT )
Pembukaan : dari pemeriksaan ini dapat diperkirakan waktu persalinan
Efficemen : efficemen 100% merupakan waktu persalinan
Keadaan selaput ketuban : utuh atau sudah pecah
Presentasi : bagian terendah janin apakah kepala, bokong atau bagian – bagian janin yang lain
Denominator : apakah UUK, UUB, dahi, dagu
Penurunan bagian terendah pada bidang hodge ( I,II,III,IV )
Adakah bagian terkecil janin yang menumbung ( terkemuka )
  1. His
-          Berapa lamnya
-          Berapa kali
-          Kuat atau tidak
  1. INTERPRETASI DATA DASAR
-                                                          Data subjektif : merupakan data yang diperoleh dari keluhan pasien sehubungan dengan keadaan dan kondisi pasien yang dapat digunakan dalam penegakan diagnosa
Ds pada PEB : – keluar lendir bercampur darah / tidak
-    Mules yang semakin lama semakin kuat dan menjalar sampai ke pinggang
-    Sakit kepala, mata berkunang – kunang
-    Bengkak pada tangan dan kaki
-                                                          Data Objektif : merupakan data yang diperoleh dari hasil pemeriksaan yang sesuai dengan standart nomenklatur kebidanan dan digunakan untuk penegakan diagnosa
DO pada PEB : TTV : TD ≥ 140 / 110 mmHg
His yang semakin lama semakin kuat
Genetalia : terdapat pengeluaran lendir yang bercampur darah / tidak
Ekstremitas atas & bawah : oedema
-          Diagnosa : ditegakkan dalam ruang lingkup praktek kebidanan
Dx : Ibu . . . . . G . . . . P . . . . . . persalinan dengan PEB
-          Masalah : digunakan untuk mengidentifikasi jika ada data tambahan
MasalahDasar – dasarAntisipasi
OedemaRetensio garam yang tinggiKaki ditinggikan dari pada kepala pada saat berbaring
Tidak ada kekuatan untuk mengejanSpasme pembuluh darah yang menyebabkan aliran O2 terhambat sehingga tenaga ibu untuk mengejan berkurang-  Narik nafas panjang pada saat his 
-  Makan / minum pada saat tidak ada his
hypertensiPenyempitan pembuluh darahPemberian obat anti hypertensi
-                                              Kebutuhan : pemberian penanganan pada ibu terhadap masalah – masalah yang dihadapi
  1. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Langkah ini mengidentifikasi masalah / diagnosa potensial berdasarkan data yang sudah diidentifikasi pada data subjektif dan data objektif
DX / masalahPenyebabAntisipasi
Kala I 
Ibu eklampsi
Janin hipoksia
Fetal distres
Partus lama
 
Spasme pembuluh darah
Spasme pembuluh darah menyebabkan aliran darah O2 dan ibu ke janin terhambat
Spasme pembuluh darah menyebabkan aliran O2 dari ibu ke janin terhambat menyebabkan kebutuhan janin tidak terpenuhi
Fase laten lebih dari 8 jam persalinan  berlangsung 12 jam atau lebih tanpa kelahiran bayi. Dilatasi serviks di kanan garis waspada pada patograf
 
-  Injeksi MgSO4 8 gram/im bokong kanan dan bokong kiri
-  Posisi ibu tidur miring ke kiri
-  Pemantauan DJJ secara ketat
-  Pemasangan O2 pada bayi setelah lahir
-  Secsio sesaria
-  Nilai segera keadaan umum ibu dengan janin (TTV dan tingkat hidrasi) kaji patograf tentukan apakah pasien berada dalam persainan. Nilai frekuensi dan lamnya his
-  Perbaiki keadaan ibu
Kala II 
Ruptur perinium
Distosia bahu
 
Kepala janin lahir terlalu cepat (defleksi maksimal). Ukuran kepala janin besar
Kepala janin dapat dilahirkan tetapi tetap berada dekat vulva tarikan pada kepala gagal melahirkan bahu yang terperangkat dibelakang sympisis pubis
 
-  Menjaga dasar panggul agar tidak dilalui oleh kepala janin dengan cepat namun kepala janin jangan ditahan terlalu kuat karena penyebaran asfiksia
-  Posisikan ibu microbatch
-  Lakukan penarikan yang kuat dan terus menerus ke arah bawah pada kepala janin untuk menggerakkan bahu depan ke bawah symphisis pubis
-  Lakukan penekanan pada bahu yang terletak di depan dekat dengan arah sternum bayi untuk memutar bahu dan mengecilkan diameter bahu
-  Lakukan penekanan pada bahu belakang sesuai dengan arah sternum
Kala III 
HPP
  1. Atonia uteri
  1. Retensio plasenta
  1. Sisa plasenta

 
Kontraksi rahim kurang kuat
Plasenta belum lahir setelah ½ jam janin lahir
Plasenta tidak lengkap / ada yang tertinggal
 
Rangsangan putting susu, masase fundus uteri, KBI, KBE
Jika plasenta tertahan dalam vagina, mintalah ibu untuk mengedan. Jika plasenta belum lahir setelah ½ jam pemberian oksitosin dan uterus berkontraksi lakukan penarikan tali pusat terkendali, pengeluaran plasenta secara manual
Pengeluaran sisa plasenta secara manual
Kala IV 
Bagi ibu HPP
Bagi bayi
Hypotermi
Asfiksia
 
Darah yang keluar lebih dari 500 cc
Suhu < 35ºC
Bayi sukar bernafas
 
Mengatasi masalah perdarahan tersebut sesuai dengan masalah
Tempatkan bayi di inkubator, pastikan bayi tetap hangat
Pasang O2
Bersihkan jalan nafas
  1. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN SEGERA
Langkah ini tidak harus selalu ada. Langkah ini hanya ditulis bila perlu tindakan yang sesegera mungkin harus dilakukan
  1. INTERVENSI
IntervensiRasional
G . . . . P . . . . 
Persalinan dengan PEB
 
  1. Lakukan observasi TTV, UC, DJJ
  2. Lakukan VT
  1. Pasang infus RL 500 cc
  1. Berikan SM full dosis
  1. Berikan dukungan moral pada ibu dan keluarga
  2. Kolaborasi dengan dokter untuk melakukan sc
 
Untuk mengetahui keadaan ibu dan janin
Untuk mengetahui perkembangan persalinan
Untuk memperbaiki keadaan umum ibu sehingga ibu tidak bertambah parah
Untuk mencegah terjadinya eklampsi karena spasme pembuluh darah
Supaya ibu dan keluarga dalam keadaan tenang
Untuk mengurangi resiko karena ada indikasi obstetrik
  1. IMPLEMENTASI
Tindakan yang dilaksanankan sesuai dengan intervensi yang diberikan ibu dalam memberikan asuhan
  1. EVALUASI
Tanggal :                                                   Jam :
Langkah terakhir dari proses manegemen kebidanan adalah evaluasi. Evaluasi adalah tindakan pengukuran antara keberhasilan dan  rencana bidan melakukan evaluasi sesuai denagn kriteria yang telah ditetapkan dalam rencana kegiatan. Tujuan evaluasi adalah untuk mengetahui sejauh mungkin mana keberhasilan tindakan – tindakan kebidanan yang dilakukan. Hasil evaluasi dapat dipergunakan untuk kegiatan asuhan kebih lanjut bila diperlukan / sebagai bahan peninjauan terhadap langkah – langkah di dalam proses nmanagemen kebidanan sebelumnya oleh karena tindakan yang dilakukan kurang berhasil
( Depkes RI Pusdiknakes, 1995 : 24 )

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Kala I :
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,dilatasi/regangan, tegangan emosional.
2) Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang.
b. Kala II :
1) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif
2) Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik, janin besar, pemakaian forcep.
3) Risiko cedera terhadap janin dan jalan lahir berhubungan dengan malpresentasi/posisi, pencetusan kelahiran disproporsi sefalopelvik (CPD).
c. Kala III :
1) Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir, tertahannya fragmen plasenta.
2) Nyeri (akut) berhubungan trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan.
3) Resiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis situasi.
d. Kala IV :
1) Nyeri (akut) berhubungan dengan efek obat-obatan, trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.
2) Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga.
DAFTAR PUSTAKA
Doenges, M., dkk., 2001,Rencana perawatan maternal bayi, EGC, Jakarta.
Hachermoore. 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, Hypokrates, Jakarta.
Halminton P. M. 2005, Dasar-dasar keperawatan maternitas, Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran, EGC, Jakarta.
Manuaba, I. B. G. 2007, Ilmu kebidanan, penyakit kandungan dan keluarga berencana untuk pendidikan bidan, EGC, Jakarta.
Manuaba, I. B. G. 2008, Operasi kebidanan kandungan dan keluarga berencana untuk dokter umum, EGC, Jakarta.
McCloskey, & Bulechek. 2006, Nursing interventions classifications, 2nd edition, Mosby-Year book.Inc, New York.
Mansjoer, A., Suprohaita, Wardhani, W. S., & Setiowulan, W., 2008, Kapita selekta kedokteran, Media Aesculapius, Jakarta.
Mochtar, R. 2005, Sinopsis obstetri, obstetri operatif, obstetri sosial, EGC, Jakarta.
NANDA, 2005-2006, Nursing Diagnosis: Definitions and classification, Philadelphia, USA
Saifuddin A.B. 2001 , Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta
Saifuddin A.B. 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta
Wiknjosastro, H. 2002, Ilmu kebidanan, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta.
University IOWA., NIC and NOC Project., 2001, Nursing outcome Classifications, Philadelphia, USA