ASUHAN KEPERAWATAN

I. DEFINISI PUERPERIUM / NIFAS

Adalah masa sesudah persalinan dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhirnya ketika alat-alat kandungan kembali seperti keadaan sebelum hamil, masa nifas berlangsung selama  6 minggu.

(Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, 2002) 

adalah masa sesudah persalinan yang diperlukan untuk pulihnya kembali alat kandungan yang lamanya 6 minggu. (Obstetri Fisiologi, 1983)

II. PERIODE 

Masa nifas dibagi dalam 3 periode:

1. Early post partum 

Dalam 24 jam pertama.

2. Immediate post partum

Minggu pertama post partum.

3. Late post partum 

Minggu kedua sampai dengan minggu keenam.

III. TUJUAN ASUHAN KEPERAWATAN

1. Menjaga kesehatan Ibu dan bayinya, baik fisik maupun psikologiknya.

2. Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeteksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya.

3. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi, keluarga berencana, menyusui, pemberian imunisasi kepada bayinya dan perawatan bayi sehat.

4. Memberikan pelayanan keluarga berencana.

IV. TANDA DAN GEJALA

1. Perubahan Fisik

a. Sistem Reproduksi

• Uterus

• Involusi :  Kembalinya uterus ke kondisi normal setelah hamil.

No Waktu TFU Konsistensi After pain Kontraksi

1.

2.

3.

4. Segera setelah lahir

1 jam setelah lahir

12 jam setelah lahir

setelah 2 hari Pertengahan simpisis dan umbilikus

Umbilikus

1 cm di atas pusat

Turun 1 cm/hari

Lembut Terjadi

Berkurang

Proses ini dipercepat oleh rangsangan pada puting susu.

- Lochea

• Komposisi

Jaringan endometrial, darah dan limfe.

• Tahap 

a. Rubra (merah) : 1-3 hari.

b. Serosa (pink kecoklatan)

c. Alba (kuning-putih) : 10-14 hari

Lochea terus keluar sampai 3 minggu.

• Bau normal seperti menstruasi, jumlah meningkat saat berdiri.

Jumlah keluaran rata-rata 240-270 ml.

- Siklus Menstruasi 

Ibu menyusui paling awal 12 minggu rata-rata 18 minggu, untuk itu tidak menyusui akan kembali ke siklus normal.

- Ovulasi 

Ada tidaknya tergantung tingkat proluktin. Ibu menyusui mulai ovulasi pada bulan ke-3 atau lebih.

Ibu tidak menyusui mulai pada minggu ke-6 s/d minggu ke-8. Ovulasi mungkin tidak terlambat, dibutuhkan salah satu jenis kontrasepsi untuk mencegah kehamilan.

- Serviks 

Segera setelah lahir terjadi edema, bentuk distensi untuk beberapa hari, struktur internal kembali dalam 2 minggu, struktur eksternal melebar dan tampak bercelah.

- Vagina

Nampak berugae kembali pada 3 minggu, kembali mendekati ukuran seperti tidak hamil, dalam 6 sampai 8 minggu, bentuk ramping lebar, produksi mukus normal dengan ovulasi.

- Perineum 

• Episiotomi

Penyembuhan dalam 2 minggu.

• Laserasi 

TK I :  Kulit dan strukturnya dari permukaan s/d otot

TK II :  Meluas sampai dengan otot perineal

TK III :  Meluas sampai dengan otot spinkter

TK IV :  melibatkan dinding anterior rektal

b. Payudara

Payudara membesar karena vaskularisasi dan engorgement (bengkak karena peningkatan prolaktin pada hari I-III). Pada payudara yang tidak disusui, engorgement akan berkurang dalam 2-3 hari, puting mudah erektil bila dirangsang. Pada ibu yang tidak menyusui akan mengecil pada 1-2 hari.

c. Sistem Endokrin 

- Hormon Plasenta

HCG (-) pada minggu ke-3 post partum, progesteron plasma tidak terdeteksi dalam 72 jam post partum normal setelah siklus menstruasi.

- Hormon pituitari

Prolaktin serum meningkat terjadi pada 2 minggu pertama, menurun sampai tidak ada pada ibu tidak menyusui FSH, LH, tidak ditemukan pada minggu I post partum.

d. Sistem Kardiovaskuler 

- Tanda-tanda vital

Tekanan darah sama saat bersalin, suhu meningkat karena dehidrasi pada awal post partum terjadi bradikardi.

- Volume darah 

Menurun karena kehilangan darah dan kembali normal 3-4 minggu

Persalinan normal : 200 – 500 cc, sesaria : 600 – 800 cc.

- Perubahan hematologik

Ht meningkat, leukosit meningkat, neutrophil meningkat.

- Jantung 

Kembali ke posisi normal, COP meningkat dan normal 2-3 minggu.

e. Sistem Respirasi 

Fungsi paru kembali normal, RR : 16-24 x/menit, keseimbangan asam-basa kembali setelah 3 minggu post partum.

f. Sistem Gastrointestinal 

- Mobilitas lambung menurun sehingga timbul konstipasi.

- Nafsu makan kembali normal.

- Kehilangan rata-rata berat badan 5,5 kg.

g. Sistem Urinaria

- Edema pada kandung kemih, urethra dan meatus urinarius terjadi karena trauma.

- Pada fungsi ginjal: proteinuria, diuresis mulai 12 jam.

- Fungsi kembali normal dalam 4 minggu.

h. Sistem Muskuloskeletal

Terjadi relaksasi pada otot abdomen karena terjadi tarikan saat hamil. Diastasis rekti 2-4 cm, kembali normal 6-8 minggu post partum.

i. Sistem Integumen 

Hiperpigmentasi perlahan berkurang.

j. Sistem Imun

Rhesus incompability, diberikan anti RHO imunoglobin. 

ASUHAN KEPERAWATAN

POST PARTUM FISIOLOGIS

I. PENGKAJIAN 

A. Pemeriksaan Fisik

1. Monitor Keadaan Umum Ibu

- Jam I :  tiap 15 menit, jam II tiap 30 menit

- 24 jam I :  tiap 4 jam

- Setelah 24 jam :  tiap 8 jam

2. Monitor Tanda-tanda Vital

3. Payudara

Produksi kolustrum 48 jam pertama.

4. Uterus

Konsistensi dan tonus, posisi tinggi dan ukuran.

5. Insisi SC

Balutan dan insisi, drainase, edema, dan perubahan warna.

6. Kandung Kemih dan Output Urine

Pola berkemih, jumlah distensi, dan nyeri.

7. Bowel 

Pergerakan usus, hemoroid dan bising usus.

8. Lochea

Tipe, jumlah, bau dan adanya gumpalan.

9. Perineum 

Episiotomi, laserasi dan hemoroid, memar, hematoma, edema, discharge dan approximation. Kemerahan menandakan infeksi.

10. Ekstremitas

Tanda Homan, periksa redness, tenderness, warna.

11. Diagnostik  

Jumlah darah lengkap, urinalisis.

B. Perubahan Psikologis

1. Peran Ibu meliputi:

Kondisi Ibu, kondisi bayi, faktor sosial-ekonomi, faktor keluarga, usia ibu, konflik peran.

2. Baby Blues:

Mulai terjadinya, adakah anxietas, marah, respon depresi dan psikosis.

3. Perubahan Psikologis 

a. Perubahan peran, sebagai orang tua.

b. Attachment yang mempengaruhi dari faktor ibu, ayah dan bayi.

c. Baby Blues merupakan gangguan perasaan yang menetap, biasanya pada hari III dimungkinkan karena turunnya hormon estrogen dan pergeseran yang mempengaruhi emosi ibu.

4. Faktor-faktor Risiko 

a. Duerdistensi uterus

b. Persalinan yang lama

c. Episiotomi/laserasi

d. Ruptur membran prematur

e. Kala II persalinan

f. Plasenta tertahan

g. Breast feeding

II. PEMERIKSAAN KEPERAWATAN

1. Gangguan integritas jaringan b.d. episiotomi, laserasi.

2. Gangguan rasa nyaman nyeri b.d. episiotomi.

3. Resiko tinggi infeksi b.d. gangguan integritas kulit.

4. Gangguan pola tidur b.d. ketidaknyamanan fisik, kebutuhan minum anak.

5. Resiko tinggi gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. peningkatan kebutuhan untuk menyusui.

6. Resiko tinggi konstipasi b.d. ketidaknyamanan perineal dan peristaltik yang lemah.

7. Resiko tinggi gangguan eliminasi urine: retensi urine b.d. edema pemeal, trauma perineal.

8. Resiko tinggi kekurangan volume cairan dan elektrolit b.d. kehilangan darah, penurunan intake oral.

9. Cemas b.d. kurangnya pengetahuan tentang perawatan bayi/ibu, kondisi bayi/ibu.

10. Resiko tinggi perubahan ikatan/peran b.d. konflik tentang bayinya.    

III. RENCANA KEPERAWATAN

1. Gangguan rasa nyaman : nyeri b.d. episiotomi, laserasi.

Tujuan: 

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam nyeri berkurang.

KH :

- Klien menyatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 3-4.

- Klien tampak rileks, ekspresi wajah tidak tegang, klien bisa tidur nyaman.

- Tanda-tanda vital dalam batas normal:

Suhu 36-37 C, N 60-100 x/menit, R 16-24 x/menit, TD 120/80 mmHg.

Intervensi  

- Tentukan adanya lokasi dan sifat serta skala nyeri.

- Inspeksi perbaikan perineum, dan episiotomi.

- Perhatikan adanya tanda REEDA.

- Ajarkan klien teknik relaksasi dan distraksi (teknik napas panjang dan dalam, mengalihkan perhatian).

- Monitor tanda-tanda vital.

2. Gangguan Integritas Jaringan b.d. Episiotomi, Laserasi

Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, integritas jaringan meningkat.

Kriteria Hasil :

- Luka episiotomi menunjukkan tanda penyembuhan sesuai proses (tahap-tahap penyembuhan luka)

- Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi / tanda REEDA (-)

- Nyeri dapat ditoleransi.

Intervensi 

- Monitor episiotomi akan kemerahan, edema, memar, hematoma, keutuhan (sambungan dan pendarahan).

- Berikan kompres es, untuk menurunkan  edema.

- Berikan penghangat (rendam pantat) 3-4 x/hari, setelah 24 jam untuk meningkatkan vaskularisasi.

- Lakukan perawatan episiotomi setiap hari.

- Anjurkan klien untuk menjaga kebersihan dan terutama daerah genetalia.

3. Resiko tinggi infeksi b.d gangguan integritas kulit

Tujuan: Tidak terjadi infeksi.

Kriteria Hasil:

- Luka bebas dari infeksi

- Tidak timbul tanda-tanda infeksi

- Tanda-tanda vital dalam batas normal

Intervensi:

- Kaji riwayat prenatal dan intranatal

- Kaji tanda-tanda vital

- Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus

- Catat jumlah, warna, bau, dan konsistensi lochea

- Inspeksi sisi perbaikan episiotomi

- Monitor input dan output cairan

- Monitor tanda-tanda vital

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Darah lengkap

Hb, Ht, Leukosit, trombosit.

• Urine lengkap 

DAFTAR PUSTAKA

1. Doengoes, E. Marilyn, Rencana Perawatan Maternal/Bayi, Edisi 2, 2001, EGC, Jakarta.

2. FKUI, Buku Pedoman Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal, Cetakan 1, 2002, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta.

3. FKUI, Ilmu Kebidanan, Edisi 3, 1999, Yayasan Bina Pustaka: Jakarta.

4. FKUI, Obstetri Fisiologi, 1993, E. Leman: Bandung.

5. Persis Mary Hamilton, Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, 1995, EGC, Jakarta.