ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGERTIAN

Nifas atau purperium adalah periode waktu atau masa dimana organ-organ reproduksi kembali ke keadaan tidak hamil (Forner, 1999 : 225).

Masa nifas/masa purperium adalah masa setelah partus selesai dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu (Arif, 1999 : 344).

Sectio caesarea adalah melahirkan janin melalui insisi pada dinding abdomen (laparatomi) dan dinding uterus (histeretomi) (Cunningham, Mac Donnald, Gant, 1995. 511).

Sectio caesarea adalah pembedahan untuk melahirkan janin dengan membuka dinding perut dan dinding rahim (Arif, 1999 : 344).

Dengan demikian perawatan pada ibu nifas dengan post operasi sectio caesarea adalah perawatan pada ibu pada masa setelah melahirkan janin dengan cara insisi/pembedahan dengan membuka dinding perut dan dinding rahim sampai organ-organ reproduksi ibu kembali pulih yang berakhir kira-kira 6 minggu.

B. FASE-FASE NIFAS

Fase-fase nifas terbagi menjadi 3 (tiga), yaitu :

1. Immediate post partum :  24 jam post partum

2. Early post partum :  minggu I post partum

3. Late post partum :  Minggu II – VI post partum

C. INDIKASI SECTIO CAESAREA

Menurut Arif Mansjoer (1994 : 344 - 345) yaitu indikasi dilakukannya sectio caesarea adalah :

1. Disporsi sefalo peluik

2. Gawat janin

3. Placenta previa

4. Pernah sectio caesarea sebelumnya

5. Kelainan letak

6. Eklamsia

7. Hipertensi

D. FISIOLOGI

1. Fisiologi nifas adalah hal-hal yang bersifat karakteristik dalam masa nifas

a. Uterus

Pada akhir kala tiga persalinan, fundus uteri berada setinggi umbilicus dan berat uterus 1.000 gram. Uterus kemudian mengalami involusi dengan cepat selama 7 – 10 hari pertama dan selanjutnya proses involusi ini berlangsung lebih berangsur-angsur.

b. Lokhea

Adalah istilah yang diberikan pada pengeluaran darah dan jaringan desidua yang nekrotik dari dalam uterus selama masa nifas.

Lokhea terbagi dalam :

1) Lokhea rubra (hari 1 – 4) jumlah sedang, warna merah dan terutama darah

2) Lokhea seresa (hari 4 – 8) jumlah berkurang, warna merah muda

3) Lokhea alba (hari 8 – 14) jumlah sedikit, warna putih dan bahkan hampir tidak berwarna

c. Serviks

Serviks mengalami involusi bersama-sama uterus, setelah persalinan, ostium eksterna dapat dimasuki oleh 2 – 3 jari tangan, setelah 6 minggu post natal serviks menutup.

Karena robekan kecil-kecil yang terjadi selama dilatasi, serviks tidak pernah kembali seperti keadaan sebelum hamil (nulipara) yang berupa lubang kecil seperti mata jarum, serviks hanya dapat kembali sembuh. Dengan demikian OS serviks wanita muda yang sudah pernah melahirkan merupakan salah satu tanda yang menunjukkan riwayat kelahiran bayi lewat vagina.

d. Vulva dan vagina

Vulva dan vagina mengalami penekanan serta peregangan yang sangat besar selama proses melahirkan bayi, setelah beberapa hari keduanya menjadi kendor. Setelah 3 minggu akan kembali dan rugae dalam vagina secara berangsur-angsur akan muncul kembali, sementara labia lebih menonjol.

e. Perineum

Setelah melahirkan perineum menjadi kendor, pada hari kelima perineum  akan  mendapatkan  kembali  sebagian   besar  tonus  sekalipun 

lebih kendor daripada keadaan sebelum melahirkan.

f. Payudara

Payudara mencapai maturnitas yang penuh selama masa nifas kecuali jika laktasi disupresi. Payudara lebih besar, kencang dan mula-mula lebih nyeri tekan sebagai reaksi terhadap perubahan status hormonal serta dimulainya laktasi.

g. Traktus urinarius

BAK sering sulit pada 24 jam pertama, kemungkinan terdapat spasme sfingter edema leher buli-buli sesudah bagian ini mengalami kompresi antara kepala janin dan tulang pubis selama persalinan.

h. Sistem gastrointestinal

Memerlukan waktu 3 – 4 hari sebelum faal usus kembali normal. Rasa sakit di premium dapat menghalangi keinginan ke belakang.

i. Sistem kardiovaskuler

Jumlah sel darah dan Hb kembali normal pada hari kelima.

j. Perubahan psikologis

Perubahan yang mendadak dan dramatis pada status hormonal menyebabkan ibu yang berada dalam masa nifas menjadi sensitif terhadap faktor yang dalam keadaan normal mampu diatasinya.

2. Fisiologi proses penyembuhan luka

Pada fase satu (I) penyembuhan luka leukosit mencerna bakteri dan jaringan rusak. Fibrin bertumpuk pada gumpalan yang mengisi luka dan pembuluh darah tumbuh pada luka dari benang fibrin sebagai kerangka. Lapisan tipis dari sel epitel bermigrasi lewat luka dan menutupi luka, pasien akan terlihat merasa sakit pada fase I selama 3 hari setelah bedah besar.

Pada fase II berlangsung 3 sampai 14 hari setelah bedah, leukosit mulai menghilang dan ceruk mulai berisi kolagen serabut protein putih. Sel epitel beregenerasi dalam 1 minggu. Jaringan baru memiliki banyak pembuluh darah. Tumpukan kolagen akan menunjang luka dengan baik dalam 6 – 7 hari. Jadi jahitan diangkat pada waktu ini, tergantung pada tempat dan luasnya bedah.

Pada fase III kolagen terus bertumpuk. Ini menekan pembuluh darah baru dan arus darah menurun. Luka terlihat seperti merah jambu yang luas. Fase ini berlangsung minggu kedua sampai minggu keenam. Pasien harus menjaga agar tidak menggunakan otot yang terkena.

Pada fase IV, fase terakhir berlangsung beberapa bulan setelah bedah. Pasien akan mengeluh gatal di seputar luka. Walaupun kolagen terus menimbun pada waktu ini luka menciut dan menjadi tegang. Karena penciutan luka terjadi ceruk yang berwarna/berlapis putih. Bila jaringan itu aseluler, avaskuler, jaringan kolagen tidak akan menjadi coklat karena sinar matahari dan tidak akan keluar keringat dan tumbuh rambut (Barbara C. Long, 1996 : 69).

E. MANIFESTASI KLINIS

Manifestasi klinis sectio caesarea menurut Doenges (2001 : 414), antara lain :

1. Nyeri akibat luka pembedahan

2. Luka insisi pada bagian abdomen

3. Fundus uterus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus

4. Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan berlebihan atau banyak 

5. Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600 – 800 ml

6. Emosi klien labil dengan mengekspresikan ketidakmampuan menghadapi situasi baru

7. Terpasang kateter urinarius pada sistem eliminasi BAK

8. Dengan auskultasi bising usus tidak terdengar atau mungkin samar

9. Immobilisasi karena adanya pengaruh anastesi

10. Bunyi paru jelas dan vesikuler dengan RR 20x/menit

11. Karena kelahiran secara SC mungkin tidak direncanakan maka biasanya kurang pahami prosedur

Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan darah lengkap

2. Hb dan Ht

3. Urinalisis

4. Kultur urine, darah, vaginal dan lokhea (Doenges, 2001 : 414)

F. PENATALAKSANAAN

1. Perawatan I setelah post operasi

a. Pembalutan luka (wound dressing) dengan baik

Dibersihkan dengan alkohol dan larutan suci hama (larutan betadine) lalu ditutup dengan kain penutup luka.

b. Pemberian cairan

D 5 – 10%, garam fisiologis dan RL secara bergantian, 20 tts/mnt

c. Diit

Makanan dan minuman diberikan setelah pasien flatus. Minuman yang diberikan air putih atau air teh. Makanan yang diberikan dari bubur saring, minuman air buah dan susu, selanjutnya secara bertahap bubur dan akhirnya makanan biasa.

d. Kateteriasasi

e. Obat-obatan 

1) Antibiotik, kemoterapi dan anti inflamasi

2) Obat-obat pencegah perut kembung : plasil, perimpuran

3) Obat anti nyeri : pethidin 100 – 150 mg atau morfin 10 – 15 mg

4) Transfusi darah apabila penderita anemia

2. Perawatan rutin

Pemeriksaan dan pengukuran, yang diukur adalah :

a. Tekanan darah, nadi, frekuensi pernafasan, suhu

b. Jumlah cairan masuk dan keluar (urine)

Dilakukan pemeriksaan dan pengukuran setiap 4 jam sekali

KONSEP KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN DASAR DATA KLIEN

(Marilyn E. Doenges, 2001 : 414)

1. Sirkulasi

Kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600 – 800 ml.

2. Integritas ego

Dapat menunjukkan labilitas emosional, dari kegembiraan sampai ketakutan, marah atau menarik diri. Klien/pasangan dapat memiliki pertanyaan atau salah terima peran dalam pengalaman kelahiran.

3. Eliminasi

Kateter urinarius indwelling mungkin terpasang : urine jernih pucat. Bising usus tidak ada, samar atau jelas.

4. Makanan/cairan

Abdomen lunak dengan tidak ada distensi pada awal.

5. Neurosensori

Kerusakan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anastesi spinal apidural.

6. Nyeri/ketidaknyamanan

Mungkin mengeluh ketidaknyamanan dari berbagai sumber, misal : trauma bedah/insisi, nyeri penyerta, distensi kandung kemih/abdomen, efek-efek anastesi, mulut mungkin kering.

7. Pernafasan

Bunyi paru jelas dan vesikuler.

8. Keamanan

Balutan abdomen tampak sedikit noda atau kering dan utuh. Jalur parental, bila digunakan, paten dan sisi bebas eritema, bengkak dan nyeri tekan.

9. Seksualitas

Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilicus. Aliran lokhea sedang dan bebas bekuan berlebihan/banyak.

10. Pemeriksaan diagnostik

Jumlah darah lengkap, Hb/Ht : mengkaji perubahan dari kadar pra operasi dan mengevaluasi efek kehilangan darah pada pembedahan.  Urinalisis : kultur urine, darah, vaginal dan lokhea : pemeriksaan tambahan didasarkan pada kebutuhan individual.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul (Marilyn E. Doenges, 2001 : 417) :

1. Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan, efek anastesi, efek hormonal, distensi kandung kemih atau abdomen ditandai dengan mengeluh nyeri insisi, kram, sakit kepala, abdomen kembung, nyeri tekan payudara, perilaku melindungi atau distraksi wajah menahan nyeri

2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan atau kulit rusak, penurunan hemoglobin

3. Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan pemasukan cairan secara oral ditandai dengan mulut dan membran mukosa kering, perdarahan

4. Resiko terjadi konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, efek progesteron

5. Kurang perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik, penurunan kekuatan dan tahanan

6. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan kurangnya tingkat pengetahuan ibu ditandai dengan ASI belum keluar, mammae terasa lembek

7. Resiko terhadap perubahan fungsi pernafasan berhubungan dengan status post anastesi, immobilisasi post operasi dan nyeri

8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang mengingat, kesalahan interprestasi

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan trauma pembedahan

a. Tujuan

Nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan berupa manajemen pengurangan nyeri selama 30 detik dalam 2 x 24 jam diharapkan klien dapat beradaptasi nyeri.

b. Kriteria hasil

1) Klien bisa mengidentifikasi dan menggunakan intervensi untuk mengatasi nyeri

2) Klien mengungkapkan berkurangnya nyeri

3) Klien tampak rileks dan mampu istirahat dengan tepat

c. Intervensi

1) Evaluasi TD, nadi, perubahan perilaku

2) Ubah posisi klien

3) Lakukan latihan nafas dalam

d. Rasionalisasi

1) Pada banyak klien nyeri dapat menyebabkan gelisah dan TD meningkat

2) Merelaksasikan otot

3) Nafas dalam meningkatkan upaya pernafasan, pembebatan menurunkan regangan dan ketegangan areal insisi

2. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan trauma pembedahan

a. Tujuan

Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan berupa perawatan luka operasi selama 30 menit dalam 9 – 14 hari sampai luka sembuh

b. Kriteria hasil

1) ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿaspalphaMendemonstrasikan teknik-teknik untuk menurunkan resiko

2) Menunjukkan luka bebas dari drainase purulent dengan tanda awal penyembuhan

3) Tidak demam

c. Intervensi

1) Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan dengan cermat dan pembuangan kotoran

2) Tinjau ulang Hb/Ht

3) Inspeksi balutan abdominal

d. Rasionalisasi

1) Membantu mencegah/membatasi penyebaran infeksi

2) Anemia, DM, dan persalinan lama sebelum kelahiran caesarea meningkatkan resiko infeksi dan menghambat penyembuhan

3) Balutan steril menutup luka pada 24 jam pertama kelahiran caesarea membantu melindungi luka dari cidera atau kontaminasi

3. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan masukan cairan secara oral

a. Tujuan

Eliminasi urine kembali normal setelah dilaksanakan tindakan keperawatan pada pasien berupa penggunaan metode-metode untuk pengeluaran urine dalam dower kateter dalam 24 jam pertama post partum

b. Kriteria hasil

Klien tetap dalam normotensif dengan masukan cairan dan haluaran urine seimbang dan Hb/Ht dalam kadar normal

c. Intervensi

1) Perhatikan dan catat jumlah, warna dan konsentrasi drainase urine

2) Perhatikan adanya rasa haus

3) Pantau suhu dan nadi

d. Rasionalisasi

1) Oliguri mungkin disebabkan oleh kehilangan cairan

2) Rasa haus merupakan cara homestatis dari penggantian cairan melalui peningkatan rasa haus

3) Peningkatan suhu dapat memperberat dehidrasi

4. Resiko konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, kelebihan analgesik, penurunan peristaltik usus

a. Tujuan

Konstipasi tidak terjadi setelah dilaksanakan tindakan keperawatan berupa anjuran untuk mobilisasi selama 15 menit dalam 24 jam

b. Kriteria hasil

1) Mendemonstrasikan kembalinya motilitas usus dibuktikan oleh bising usus dan keluarnya flatus

2) Mendapatkan pola eliminasi kembali biasanya

c. Intervensi

1) Auskultasi terhadap adanya bising usus

2) Palpasi abdomen, perhatikan distensi, ketidaknyamanan

3) Anjurkan cairan oral yang adekuat

d. Rasionalisasi

1) Menentukan kesiapan terhadap pemberian makanan per oral

2) Menandakan pembentukan gas akumulasi/kemungkinan ileus paralitis

3) Mencegah konstipasi defekasi

5. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik

a. Tujuan

Personal hygiene pasien terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan berupa membantu memandikan pasien selama 30 menit dalam 24 jam

b. Kriteria hasil

1) Mendemonstrasikan teknik-teknik untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

2) Mengidentifikasi atau menggunakan sumber-sumber yang tersedia

c. Intervensi

1) Kaji status psikologis pasien

2) Berikan bantuan sesuai kebutuhan dengan hygiene

3) Kolaborasi pemberian analgetik

d. Rasionalisasi

1) Pengalaman nyeri fisik mungkin disertai nyeri mental yang mempengaruhi keinginan klien untuk mendapatkan otonomi

2) Memperbaiki harga diri meningkatkan sejahtera

3) Menurunkan ketidaknyamanan

6. Ketidakefektifan menyusui berhubungan dengan kurangnya tingkat pengetahuan ibu 

a. Tujuan

Menyusui efektif setelah dilaksanakan tindakan keperawatan berupa penyuluhan dan teknik menyusui 1 jam dalam 24 jam

b. Kriteria hasil

1) Menyatakan pemahaman tentang proses/situasi menyusui

2) Mendemonstrasikan teknik efektif menyusui

c. Intervensi

1) Kaji pengetahuan klien tentang menyusui sebelumnya

2) Berikan informasi verbal dan tertulis mengenai fisiologi dan keuntungan menyusui

d. Rasionalisasi

1) Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini dan mengembangkan rencana keperawatan

2) Membantu suplay susu adekuat, mencegah puting luka, memberi kenyamanan

7. Resiko terhadap perubahan fungsi pernafasan berhubungan dengan status pasca anastesi, immobilisasi pasca operasi dan nyeri

a. Tujuan

Fungsi pernafasan tidak berubah setelah dilakukan tindakan keperawatan berupa batuk efektif selama 1 x 15 menit dalam 24 jam

b. Kriteria hasil

Tidak terjadi penumpukan sputum di tenggorokan

c. Intervensi

1) Anjurkan batuk efektif setiap 2 jam sekali setelah operasi

2) Kaji respirasi dan nadi setiap 2 jam setelah post operasi

3) Mobilisasikan pasien setiap 2 jam post operasi miring kanan/kiri sebelum ambulasi

d. Rasional

1) Untuk mengeluarkan sputum dari tenggorokan

2) Respiratori dapat berubah jika terjadi perubahan fungsi pernafasan

3) Membantu mengeluarkan sekret dari jalan nafas dan mencegah kongesti dan mencegah organisme status di jalan nafas

8. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang mengingat, kesalahan interprestasi

a. Tujuan

Pengetahuan tentang proses fisiologis post partum terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan berupa pemberian informasi post partum selama 30 menit dalam 24 jam

b. Kriteria hasil

1) Mengungkapkan pemahaman tentang perubahan fisiologis keutuhan-kebutuhan individu, hasil yang diharapkan 

2) Melakukan aktivitas-aktivitas yang perlu dengan benar

c. Intervensi

1) Kaji kesiapan dan motivasi klien untuk belajar

2) Berikan rencana penyuluhan tertulis dengan menggunakan format yang distandarisasi

3) Kaji keadaan fisik klien

4) Perhatikan status psikologis dan respon terhadap kelahiran caesarea serta peran menjadi ibu

d. Rasionalisasi

1) Periode post partum dapat menjadi pengalaman positif bila kesempatan penyuluhan diberikan untuk membantu mengembangkan pengetahuan ibu, motivasi dan kompetisi

2) Membantu menjamin kelengkapan informasi yang diterima orang tua dari anggota staf dan menurunkan konfusi klien yang disebabkan oleh desiminasi nasehat atau informasi yang menimbulkan konflik

3) Ketidaknyamanan berkenaan dengan insisi atau nyeri penyerta, biasanya berkurang pada hari ketiga pasca operasi, memungkinkan klien berkonsentrasi lebih penuh dan lebih menerima penyuluhan

4) Ansietas yang berhubungan dengan kemampuan untuk merawat diri sendiri dan anaknya, kekecewaan pada pengalaman kelahiran dapat mempunyai dampak negatif pada kemampuan belajar dan kesiapan klien

DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E. 2001. Rencana Keperawatan Maternal dan Bayi, Edisi II. Jakarta : EGC.

Farrer, H. 1999. Perawatan Maternitas, Edisi II. Jakarta : EGC.

Gant, M. 1995. Obstetri Williams. Jakarta : EGC.

Hamilton, PM. 1995. Dasar-Dasar Keperawatan Maternitas, Edisi 6. Jakarta :     EGC.

Ibrahim, Cs. 2001. Perawatan kebidanan, Jilid III. Jakarta : Bharata.

Long, BC. 1996. Perawatan Medikal Bedah, Suatu Pendekatan Proses Keperawatan, Volume 2. Bandung : Yayasan IAPK Padjdjaran.

Mansjoer, A. 1999. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi III. Jakarta : Media Aescilapius.

Manuaba, IBG. 1998. Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana. Jakarta : EGC.

Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri, Jilid II. Jakarta : EGC.